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liangxuanyi1968@163.com

 
 
 

日志

 
 

【转载】五脏五味补泻理论  

2012-11-21 12:22:16|  分类: 中医养生 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自如墨染《五脏五味补泻理论》
五脏五味补泻理论乐融融
要:五脏五味补泻理论最早源于《内经》,是正确阐释中药归经理论的源头之一,对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义。金元时期医家张元素探究《内经》,曾对其有所研究。本文试从张元素的学术角度去阐发此理论,望能从中总结临床用药的普遍规律。
    关键词:张元素;黄帝内经;五脏五味补泻;理论探讨
    
    1历史源流
    张元素,字洁古,为金元时期易水学派的开山者,张氏探究《内经》,师法仲景,遣药制方的理论是其学术成就的重要一方面。而这个理论概括来说又有几个主要组成部分,而其中五脏五味补泻理论是张氏对《内经》原文的补充,是其独到的用药经验,对后世临证遣药给予莫大的启示,临床价值很高。故本文以寻求《内经》原意为基础,结合张元素的用药,对五脏五味补泻理论进行阐发。
    《素问·脏气法时论》云:“
    肝苦急,急食甘以缓之甘草……
    心苦缓,急食酸以收之五味子……
    脾苦湿,急食苦以燥之白术……
    肺苦气上逆,急食苦以泻之诃子……
    肾苦燥,急食辛以润之知母;
    肝欲散,急食辛以散之川芎,用辛补之细辛,酸泻之芍药……
    心欲软,急食咸以软之芒硝,用咸补之泽泻,甘泻之人参、黄芪、甘草……
    脾欲缓,急食甘以缓之甘草,用苦泻之黄连,甘补之人参……
    肺欲收,急食酸以收之白芍,用酸补之五味子,辛泻之桑白皮……
    肾欲坚,急食苦以坚之黄柏,用苦补之地黄,咸泻之泽泻。”
    (张元素补充药物)这是内经关于五味与五脏的关系进行的专章论述。张元素在此理论指导下,结合临床实践有所阐发,在其著作《医学启源》中为此理论的欲、补、泻均一一补充了药物,之后又被李时珍收入《本草纲目》的《序例》中,并命之为“五脏五味补泻”。
    
    2分脏辨析
    2.1肝的五味补泻
    肝苦急,急食甘以缓之。
    [1]张景岳云:“肝为将军之官,其志怒,其气急,急则自伤,反为所苦,故宜食甘以缓之,则急者可平,柔能制刚也。”
    [2]全元起云:“肝苦急,是其气有余,木性柔软,有余则急,故以甘缓之,且调中,以实脾也。”
    总结上两注,可有两点所得:
    ①肝之急,是由肝本身之生理所决定的。肝主疏泄条达,太过不及皆为病,气有余为过,过则自伤而怒,甚者侵犯它脏出现乘脾或者侮金,这便是“急”。
    ②甘以缓之的实质在于调中实脾,即所谓“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之意,通过实土,达到抑木的目的,此亦不治而治之之法,故曰“柔能制刚”。张氏用甘草缓肝急,无独有偶,很自然地令人想起另一个名方——甘麦大枣汤。张仲景用之治疗妇人脏燥,此即甘以缓之之意。且方中三药甘温平和, 均入脾经,与《内经》调中实脾缓肝的治则乃一脉相承的。
    肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。首先,笔者认为须界定此处补泻的内涵。李中梓提到“违其性则苦,遂其性则欲,本脏所恶,即名为泻,本脏所喜,即名为补。”这提醒我们考虑此处“补”与“泻”应立足于本脏的生理特性的基点上。肝如此,它脏也应准此。以肝为例,肝木性喜条达而恶抑郁。散之,则条达,辛能散,故食辛以散之,遂其性则补,反其性则泻,肝木喜辛散而恶酸收,故辛为补而酸为泻。若误以为其中补泻“虚则补之,实则泻之”的意思,则与《内经》的原意相去甚远了。同时,笔者也注意到张元素补肝用的是细辛,补肝即遂肝性,临床上细辛用途主要有二:一是用治阴寒内盛,寒痰蕴肺之证;二是与黄柏、黄连等相配治风火牙痛,口腔溃疡,即宗《内经》郁而发之之旨。在未读此文之前,笔者围绕“郁火”曾有诸多疑问。而体会到细辛补(散)肝治郁火的内涵后,诸如郁火的定位及用药依据问题都得到解释。
    
    2.2心的五味补泻
    心苦缓,急食酸以收之。
    全元起云:“心苦缓,是心气虚。” [2]
    高士宗云:“心主夏火,有炎上迅速之机,苦缓而不收,心则苦也。治之之法,当酸味以收之。酸收者,助心气而使之上炎也。”[3]
    上两注说明
    ① 心主缓,即所谓心神心气的涣散不收。
    ② 通过酸性药味的收敛作用,达到凝心神、固心气的作用。四季之中,心主夏,夏又易伤于暑。暑为阳热之邪,性开泄而能耗气伤津,令人脉虚汗泄。因汗为心之液,汗出过多便会引起心气的亏虚。生脉散治暑伤元气,自汗脉虚有奇功,方中五味子酸温收涩,敛阴止汗,此正和“心苦缓,酸以收之”的宗旨。
    心欲软,急食咸以软之,用咸补之,甘泻之。
    高士宗云:“心病则火炎,故心欲软。治之之法,当食咸味以软之,咸能软坚也。” [3]
    张琦云:“火甚则躁,咸为水,化水以济火也。水火交则神足,故曰补。火性急速,甘则反其性而缓之,故曰泻。”[4]
    再查张元素为之补充的药物,可见软为芒硝,补为泽泻,泻为甘草、参、芪。此处之“泻”是最发人深思的,用参、芪、草来泻心乍一看来真是不可思议。然这又再次证明此补泻并非为虚实而设,只是言心为火脏的特性。用芒硝、泽泻之咸以化水降火为补,而参、芪、草甘温助火,逆其性则为泻
    
    2.3脾的五味补泻
    脾苦湿,急食苦以燥之。
    高士宗云:“苦为火味,故能燥也。”[3]
    但若单言苦为火味,便以水火相克简单看待苦能燥湿,笔者觉得仍属牵强,我们试以临床实际用药验证之。祛湿药不外乎几类:苦温燥湿、清热燥湿、淡渗利湿、解表化湿、行气化湿。
    经过分析,上述大致可分为三类:
    1、苦味类:苦温燥湿、清热燥湿;
    2、甘淡味类:淡渗利湿;
    3、辛味类:解表化湿、行气化湿。而其中辛味类实际是通过辛味的发散,达到解表行气之功,化湿实为附属之作用,即起直接祛湿功效只有两类药。但很可惜,淡、涩在内经时代尚不属五味之列,故也无法言明淡味的功效。另外,原文不言利湿而言燥湿,故当用苦药无疑,诸如苍术、白术之苦温,黄连、苦参之苦寒,俱为后世用药之典范。
    脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。
    吴昆云:“脾以温厚冲和为德,故欲缓,病则失其缓矣,宜食甘以缓之。”[6]
    再查张元素之缓用炙甘草,补用人参,泻用黄连。缓与补均为补脾之药,因而可知脾气健运即为缓,反之脾虚产生诸如纳呆、精神不振、体削形槁等就谓之不缓,此时若更加以苦寒之药,必会损伤中阳,脾虚更甚。
    
    2.4肺的五味补泻
    肺苦气上逆,急食苦以泄之。
    张景岳云:“肺主气,行治节之令,气病则上逆于肺,故宜急食苦以泄之。”[1]
    全元起云:“肺气上逆,是其气有余。按肺本下降,今上逆,是本不足而标有余。苦能宣泄以治标。”[2]
    此两注将肺之生理解释得甚详,又因经云“酸苦涌泄为阴”、“阴味出下窍”,故苦能降泄,食苦以降上逆之肺气。张元素在此补充的药是诃子,固然有其个人经验方面的原因,但按当今的观点看,诃子毕竟是泻肺不足而敛肺有余。换另外一例解释更为恰当,《金匮》治肺痈喘不得卧,用葶苈大枣泻肺汤,方中葶苈为君,为苦辛大寒之物,即宗“苦以泄之”之旨。
    肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之。
    张景岳云:“肺应秋,气主收敛,故宜食酸以收之。肺气宜聚不宜散,故酸收为补,辛散为泻。”
    此处张氏收肺用的是白芍,再联系前文泻肝同样是用白芍。一物二用,颇考心思。以笔者愚见,是否当“木火刑金”即肝火犯肺证时,使用白芍尤为适宜?另外,张景岳注释所提“肺气宜聚不宜散”的理论给临床用药以莫大启示。因肺为娇脏,不忍峻攻,尤是体质素虚,肺气不足的患者,在治病同时应注重勿伤肺气,固护卫气,以使气顺流通为念。
    但笔者注意到,临床上肺气不固者固然有,但肺气闭郁,聚过于散之病更多。譬如外感之闭肺证,出现喘而胸满,面赤怫郁,无汗发热而恶寒等症状,岂不都是皮毛外闭,肺气不得宣散之征吗?太阳伤寒首方——麻黄汤,方中主药麻黄,味辛麻,故能发汗解表,宣肺平喘,李时珍称之为:“肺经专药,治肺病多用之”。
    然而同为肺之实证,何故一用苦泄,一用辛泻?苦之如葶苈之流,借其降泄之力,专泄肺中水饮及痰火等实邪,使其从小便而出;辛之如麻黄之属,则是凭其宣散之功,达驱散表邪,开通肺郁的目的,化之为汗而解,这便是两者的区别。
    
    2.5肾的五味补泻
    肾苦燥,急食辛以润之。
    吴昆云:“肾者水藏,喜润而恶燥,若燥则失润泽之体,而苦之矣”[6]
    但辛为发散,何以能润?高士宗解释:“辛能开腠理,致在内之津液而通气于外,在下之津液而通气于上,故能润也。”[3]
    此注真令人耳目一新。因为果是水亏肾燥,后世多用甘润育阴之法,皆遵“辛能发散”而将辛药束之高阁,更不闻“辛以润之”之法。历代医家的诸多方论、药解故然也有以“辛以润肾”为论点的,但至今仍难以达成共识。以笔者之愚见,何必大费周章,仲景的肾气丸便是“辛以润肾”的明证。方中附桂二味,虽分量仅占全方的十分之一,但却在方中发挥着不可思议的重要作用。此二味为辛润之物,能引六味直入肾经,调补肾燥;又能驱除阴霾,生化肾气,使小便通利,气化正常。综合全方之力,实能阴阳并调,为补肾第一方。
    肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之。
    吴昆云:“肾以寒水为象,坚劲为德也。病则失其坚矣,宜食苦以坚之,盖苦物玄寒,以滋肾也。苦能坚之,故为补,咸能软坚,故谓泻。”[6]
    再查张元素原文,坚用地黄,补用黄柏。其大意便了解了,所谓“坚”,即泻火存阴,火退阴足,使阴阳平衡,则肾自坚。
    但肾为人体元阴元阳之藏所,《内经》只言其水亏火炎的一面,尚有阳虚阴盛的一面,若亦循“苦以坚之”就未免过于生搬硬套了。
    
    3小结
    五脏五味理论是正确阐释中药归经理论的源头之一,对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义。本文试图将张元素的一家之说加以扩展,转变为临床用药的普遍规律。但同时笔者必须承认,中医药学发展到今天,仅凭五味来准确定位药物作用及用于临床是不符合实际的。纵观古今中药文献,毕竟药味相同的药物,其功效应用并不一定相同,有的甚至差异极大。而功效一致的药物,又可能标不同的药味,变化莫测。因此,我们学习应以掌握理论的实质为目的,临床仍因坚持辨证论治为第一要务,而不囿于五脏苦欲而施补泻之法。

牛、巴豆、郁李仁、石膏。气枳壳、木香、橘皮、槟榔。
肠虚补之:气皂荚。燥桃仁、麻仁、杏仁、地黄、乳香、松子、当归、肉苁蓉。湿白术、苍术、半夏、硫黄。陷升麻、葛根。脱龙骨、白垩、诃子、粟壳、乌梅、白矾、赤石脂、禹余粮、石榴皮。
本热清之:清热秦艽、槐角、地黄、黄芩。
本寒温之:温里干姜、附子、肉豆蔻。
标热散之:解肌石膏、白芷、升麻、葛根。
11.
小肠
实热泻之:气木通、猪苓、滑石、瞿麦、泽泻、灯草。
地黄、蒲黄、赤茯苓、牡丹皮、栀子。
虚寒补之:气白术、楝实、茴香、砂仁、神曲、扁豆。血桂心、延胡索。
本热寒之:降火黄柏、黄芩、黄连、连翘、栀子。
标热散之:解肌藁本、羌活、防风、蔓荆子。
12.
膀胱
实热泻之:泄火滑石、猪苓、泽泻、茯苓。
下虚补之:热黄柏、知母。寒桔梗、升麻、益智仁、乌药、山茱萸。
本热利之:降火地黄、栀子、茵陈、黄柏、牡丹皮、地骨皮。
标寒发之:发表麻黄、桂枝、羌活、苍术、防已、黄芪、木贼草。

沈绍功 “单元组合辨证分类法

一.虚证分四类定五位
1.四类:气、血、阴、阳。
气虚证:苔薄白、舌质淡、脉沉细、气短促。
血虚证:舌质淡、脉细数、面晄白。
阴虚证:舌净质红、脉象细数、五心烦热。
阳虚证:苔薄白、质淡胖、脉沉细、迟部弱、形畏寒。
2.
五位:
心主证:心悸。
肝主证:胁痛。
脾主证:肢倦。
肺主证:咳喘。
肾主证:腰酸。
四个基本虚证和五脏定位主证加以临床组合,便于舍繁从简,相对精确。
如心的虚证:心气虚(气虚证加心悸)
               
心血虚(血虚证加心悸)
               
心阳虚(阳虚证加心悸)
               
心肺气虚(气虚证加心悸、咳喘)
               
心脾两虚(心血虚证加气虚证加肢倦)
               
心肾阳虚(阳虚证加心悸、腰酸)
.实证分八大纲目
淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫。其中以淫、痰、瘀、滞为主。
淫:风、寒、暑、湿、燥、火六淫,以风、寒、火为主。
1.
风分内外。

外风是外感病的总因。主要分风寒风热,有四个鉴别点:
        
风寒                              风热
舌脉  苔薄白,脉浮紧                  苔薄黄  脉浮数
寒热  寒大于热                        热大于寒
咳痰  稀沫                              粘稠
汗痛  无汗 头痛                        有汗  咽痛
内风有六个主证三个类证。
主证:眩晕,麻木,震颤,抽搐,强直,昏迷。
证类:肝阳化风(舌红脉弦)
      
热极生风(苔黄舌绛,脉象弦数)
      
血虚生风(舌淡脉细)

2.寒邪也分内外。                                  

外寒即风寒,兼外燥(口鼻咽苔干燥、干咳)称凉燥。外寒若以怕风为主,汗出则为表虚证,又称太阳中风证。外寒侵入经络筋骨,出现关节拘急凉痛,称为寒痹或痛痹。外寒直中脾胃,出现腹痛吐泻,四肢不温,称为中寒、直中、寒凝、于胃、太阴证。内寒即阳虚证,又称虚寒证。
火邪也有内外之别,温、热、火三者同性,仅轻重程度及病位不同。

外邪者称温或热,内生者称为火。外热既风热,外热夹外湿(午后发热,汗出热不解,头重如裹,苔薄腻,脉浮数)称上焦湿热证。如果发生在署季则称为暑湿证,也即外署。内火应分清虚实,并注意生风动血。虚火同阴虚相关,也称虚热证。实火以热盛症,苔黄,质红,脉数为主。

3.热盛证有八个定位:
心火:口疮,口苦,心烦
肝火:胁满,易怒,目赤
脾热:消谷善饥,弄舌
肺火:粘痰,鼻干,鼻出血
胃火:口渴引饮,龈肿
小肠火:尿频,尿赤,尿痛
大肠火:肛灼,热解旁流
膀胱热:癃闭,淋浊
实火兼伤阴(身热夜甚,斑疹隐现)扰神(心烦不寐),舌红绛脉细数称为火停营分证或少阴热化证。如有生风动血(高热,斑疹,血证),舌紫绛有刺,脉虚数称为火停血分证。

4.痰:狭义者储留肺脏,肺为储痰之器。主症咳喘,咳痰,喉鸣。按其性质分四类:
寒痰:清稀泡沫,畏寒苔白
热痰:粘稠有块,烦渴苔黄
燥痰:难咯带血,咽干苔燥
湿痰:痰多易咳,纳呆苔腻
广义流传全身,脾为生痰之源,六个主症,五个定位
主症:苔腻、脉滑,头重,胸闷,口粘,纳呆。
定位:
    
痰迷心窍:眩晕心悸,癫痫狂证,中风昏迷
    
痰停少阳:往来寒热,胁满易怒,喉如物梗
    
痰阻中焦:胸脘堵闷,嘈杂不饥,肢体沉重
    
痰窜经络:瘰疬痰核,阴疽流注
    
痰注四肢:麻木偏瘫
5.
饮:多为局部,关系脾胃,因部位分四类
    
溢饮:停于肌肤,见水肿
    
支饮:停于隔上,见咳喘难卧
    
悬饮:停于胸胁,见胁涨引痛
    
痰饮:停于胃肠,见肠鸣纳少
6.
湿:指内湿,大多热化,少数寒化。大多停于中下焦。中焦称脾胃湿热或肝胆湿热,下焦称大肠湿热、膀胱湿热、肝胆湿热证。
7.
滞:分气滞和气逆。气滞主要肝气郁结,七情为病因,胸腹胁脘胀满作痛和情绪变化为主症,常见弦脉。气逆有三:肺气上逆咳喘,胃气上逆呃逆,肝气上逆眩晕。
8.
瘀:瘀血,三个指标:局部血结证(定处刺痛,拒按,肿块),全身血滞证:(紫绀,舌质紫斑,脉涩)离经血溢(血块,瘀暗)有六个证类,五个定位。
六个证类;
气滞血瘀:胀憋而兼刺痛,拒按或见肿块,脉沉弦
寒凝血瘀:拒按色暗,得温稍减,脉紧沉迟
热结血瘀:少腹硬痛,神乱如狂,小便自利,脉沉实
气虚血瘀:心悸乏力
阳衰血瘀:面黑唇青,腹大肢肿,畏寒肢冷,脉沉细迟
阴亏血瘀:形瘛瘲,隐痛目涩,脉弦细数
五个定位:
瘀阻于心:脉细结代,心悸刺痛,精神异常
瘀阻于肝:胁痛痞块
瘀阻于腹:肿块拒按,闭经痛经
瘀阻于肺:胸痛咳血
瘀阻于肢:肿麻肌衄
9.
食:食阻,停于胃脘,主证:苔厚腻,脉滑实,脘腹胀痛拒按,厌食嗳腐
10.
虫:虫积,有六个判断指标:五斑显露(眼、面、唇、舌、苔),绕脐阵痛,异食纳差,面黄肌瘦,夜眠磨牙,孔窍瘙痒。
    
临床实证兼夹归有八证:肝胃不和,肝脾不调,木火刑金,肺胃实热,心热移肠,肝胆湿热,气滞血瘀,痰瘀互结。

 

三.脉诊宜粗及舍证从舌
1.   脉诊是一门十分综合和复杂的技术操作,胸中易了,指下难明从临床实际出发,脉诊不可丢,脉诊不可杂,脉诊宜粗不宜细。宜粗者分清九种主脉,和组合主要兼脉。
    
九种主脉:
    
浮脉:脉位浅表,轻手可得,举之有余,按之不足,主表证。
    
沉脉:脉位深在,重按乃见,举之不足,按之有余,主里证。
    
迟脉:脉率迟缓,一息不及四至,主寒证。
    
数脉:脉率数疾,一息五至以上,主热证。
    
滑脉:脉来流利,如盘滚珠,主痰浊或妊娠月事。
    
涩脉:脉来不畅,如刀刮竹,主瘀血。
    
弦脉:脉来有力,如按弓弦,主气滞。
    
细脉:脉来细小,如线如丝,主虚证。
    
结代促脉:脉率不整,脉迟,时有一止,没有常数为结;脉数,时有一止,没有常数为促;定数中止为代。均系重症。
    
主要兼脉:
    
浮紧风寒,浮数风热,浮濡伤暑。浮而有力表实,浮而无力表虚。
    
沉迟里寒,沉数里热,沉滑痰浊、食阻,沉涩瘀血,沉细血虚、阴亏。
    
弦迟气滞寒凝,弦数气滞热壅,弦滑气滞痰浊,弦涩气滞血瘀,弦细阴虚阳亢,细数阴虚内热。
    
结代痰浊、瘀血,气虚不能运血,阳衰不能温血。
 2.   
舌诊:望诊重点,比脉诊直观,一望而得
    
查舌时限极短,更需实用化。
    
苔有三观:色泽,黄苔属热,白苔属寒;后苔属实,为痰湿或食阻,苔薄属正常,表证或虚证;观其润燥,润者正常或痰湿,燥者伤阴亏津。
    
舌质二察:
    
察其色,淡红属正常,淡白属气虚或阳虚,红色属阴虚或实火,绛色为热入营血,紫色为寒盛或瘀血,紫斑为瘀血;
    
察胖瘦,胖者阳虚,瘦为阴虚。
中医辨证,舌脉比较客观应当列做金标准,所谓但见一证便是,不必悉具
  
辩证要准,主证要精。
辩证的精确有两个基础条件:一是组合的单元要精简,不能繁杂,更不能类似。二是选择主症要精简,主证应当是单元的必备症,一般选择一个主症足够,但其主证不能几个单元均可出现,那样就缺乏针对性。单元间就会混杂,单元的不确切,组合也没有精确可言,辩证就会失真。前面所列的几个基本虚证,五脏定位症候以及八个实证主症选择都是遵循必备,专一和精简的原则。


.论治宜活及间治取效
论治应当追求灵活,外感病的活治有四:
风寒:辛温解表;风热:辛凉解表;注意透表、注意分利;强调扶正;
内伤病活治有二:
虚证总则:补脾调肾
实证总则:痰瘀同治
    
论治之法,还在于间治取效。比如,利用气血阴阳的相互关系,实施间接治疗。气虚者,血为其母,补气药中佐以养血之品。血虚者,气为血帅,养血药中佐以补气之品等。
虚实夹杂及扶正祛邪
原则:先祛邪,后补虚。
    
祛邪时不伤正,补虚时不恋邪
举例:阴虚痰浊,先用温胆祛痰,再以杞菊滋阴。

冠心病的创新疗法:
冠心病是医界研究的热点,中医治疗冠心病颇见优势其治疗重点均放在瘀血、气滞血瘀或寒凝上,而疏忽了痰浊。随着饮食结构的改变,痰浊者变得多了。法随证变。冠心病应该痰瘀论治。痰浊与冠心病的关系追溯到《内经》,提到:民病饮积心痛,《灵枢·五味》载有:心病者,宜食麦,羊肉,杏,薤。这里的薤指薤白,又称野蒜,是一味温通祛痰,治疗冠心病的良药。《金匱要略》中专设:痰饮篇,正式创建祛痰温通方瓜篓薤白白酒汤类6张,对冠心病从祛痰论治作了奠基。其中的瓜蒌薤白白酒汤,瓜蒌薤白半夏汤,枳实薤白桂枝汤,桂枝生姜枳实汤。沿用至今,仍是冠心病的效方。特别是仲景提出对薤白的科学煎法要加白酒是非常正确的。现代药理研究表明,薤白治疗冠心病的有效成分只溶于酒而不溶于水。唐宋时期从痰论治的方剂更丰,如《千金方》立前湖汤胸中逆气,心痛彻背,等等。
    
近代医家也有主张从痰论治者,如蒲辅周认为:痰阻经络,阻遏气血,其治多投瓜蒌薤白半夏汤,继进十味温胆汤。任应秋以宣痹涤痰立法,投瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤、二陈汤合方。赵锡武主张通阳化痰,善以瓜蒌薤白半夏汤为主方。冉雪峰常以小陷胸加菖蒲、郁金、枳实,以解谈热内阻。邓铁涛认为气虚痰浊为多见,以温胆汤加党参为治。
主方:温胆三参饮:
竹茹 枳壳 云苓 陈皮 党参、丹参 苦参。其中苦参防痰热化,用在10克以下,对心血管效佳。
增效加瓜蒌 薤白(用白酒浸泡)。
辨别寒热:热痰黄连 天竺黄 浙贝母
        
寒痰桂枝 姜半夏 生姜
以痰形立法:消导莱菔子 葶苈子 生山楂
          
透豁菖蒲 郁金 桔梗(剂量宜少)
伍用四法:补气 仙鹤草 扁豆衣 生黄芪
        
理气 柴胡 玄胡 佛手
        
温通 桂枝 角霜 川椒1
        
化瘀 苏木 三七 泽兰
分利二便:利尿石苇 车前草 白花蛇舌草
        
润肠(白菊花 当归合用通便润肠)  草决明
祛痰四法:
      
补气生黄芪  参类 白术 仙鹤草 扁豆衣
      
益肾枸杞 生地 生杜仲 寄生 佐桑白皮 野菊花
      
理气莱菔子 四逆散 保和丸 陈皮 茯苓 瓜蒌 薤白
      
化瘀导痰汤 血府逐瘀汤 胆南星 天竺黄 丹参 地龙 苏木 桃仁
附方:1  失眠梦多者加黄连:肉桂按31比例,夜交藤
入睡难加炒枣仁 生龙骨 生牡蛎 青龙齿。分辨虚实酌情配合温胆汤或杞菊地黄丸 
    2  
冠心病方:生黄芪15 沙参10寸冬15瓜蒌30薤白10酒浸 石菖蒲10 郁金10 丹参30 赤芍10 西洋参5另煎三七粉6冲服
(以上计量克为单位)

高血压病
根据临床表现,相当于眩晕,部分包含头痛
古人治疗此病主要方剂:苓桂术甘汤、真武汤、半夏天麻白术汤、独圣散、镇肝熄风汤、天麻钩藤饮等。
现代医家认为,素体阴阳偏胜偏衰,禀赋不足,脏腑亏损之故。病因,精神紧张,情志不遂,饮食失节,劳逸无度,环境恶化等为其诱因。
病机归纳为风、火、痰、瘀、虚。病位上以肝肾为主,涉及心脾。证类归为肝阳上亢,肝肾阴虚,肝风上扰为主。治法上总结出,清热平肝,镇肝熄风,滋水涵木,祛痰化湿,活血祛瘀诸法。现今大多数高血压者,医生多以天麻钩藤饮、镇肝熄风汤为主要代表方。现代药理发现不少单味中药有有效降压成分。一味追求降压药理,疏忽了君臣佐使,辨证论治,更疏忽了法随证变
当代临床实践发现,高血压患者,苔腻多为常见,而血循环不畅的舌质紫暗,舌下静脉显露的瘀证亦非少见,痰瘀致病在高血压中日趋增多。无痰不作眩死血迷闭心窍对当前的临证十分切中。毒损心络观是中医诊治高血压的新思路。是络病学说的诠释的新角度、新视点、新途径。它们有三个共性:
1
,病机上的关联性:气血不足,痰浊血瘀。
2
,症候上的相似性:肝肾阴虚,痰浊阻络。
3
,治法上的一致性:痰瘀同治,补气祛痰。

络活胶囊为主药,配合降压四味临床加减,导引实际临床。
附方:络活胶囊共五味药:莱菔子15 海藻15水蛭川芎10      ?装入0号胶囊每次1粒,每日三次。(第五味药物由于沈老的商业秘密专利问题,给与隐瞒,我等自己判断)。
降压四味:钩藤15泽泻10川芎10生牡蛎30成降压四味。


乐融融
要:五脏五味补泻理论最早源于《内经》,是正确阐释中药归经理论的源头之一,对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义。金元时期医家张元素探究《内经》,曾对其有所研究。本文试从张元素的学术角度去阐发此理论,望能从中总结临床用药的普遍规律。
    关键词:张元素;黄帝内经;五脏五味补泻;理论探讨
    
    1历史源流
    张元素,字洁古,为金元时期易水学派的开山者,张氏探究《内经》,师法仲景,遣药制方的理论是其学术成就的重要一方面。而这个理论概括来说又有几个主要组成部分,而其中五脏五味补泻理论是张氏对《内经》原文的补充,是其独到的用药经验,对后世临证遣药给予莫大的启示,临床价值很高。故本文以寻求《内经》原意为基础,结合张元素的用药,对五脏五味补泻理论进行阐发。
    《素问·脏气法时论》云:“
    肝苦急,急食甘以缓之甘草……
    心苦缓,急食酸以收之五味子……
    脾苦湿,急食苦以燥之白术……
    肺苦气上逆,急食苦以泻之诃子……
    肾苦燥,急食辛以润之知母;
    肝欲散,急食辛以散之川芎,用辛补之细辛,酸泻之芍药……
    心欲软,急食咸以软之芒硝,用咸补之泽泻,甘泻之人参、黄芪、甘草……
    脾欲缓,急食甘以缓之甘草,用苦泻之黄连,甘补之人参……
    肺欲收,急食酸以收之白芍,用酸补之五味子,辛泻之桑白皮……
    肾欲坚,急食苦以坚之黄柏,用苦补之地黄,咸泻之泽泻。”
    (张元素补充药物)这是内经关于五味与五脏的关系进行的专章论述。张元素在此理论指导下,结合临床实践有所阐发,在其著作《医学启源》中为此理论的欲、补、泻均一一补充了药物,之后又被李时珍收入《本草纲目》的《序例》中,并命之为“五脏五味补泻”。
    
    2分脏辨析
    2.1肝的五味补泻
    肝苦急,急食甘以缓之。
    [1]张景岳云:“肝为将军之官,其志怒,其气急,急则自伤,反为所苦,故宜食甘以缓之,则急者可平,柔能制刚也。”
    [2]全元起云:“肝苦急,是其气有余,木性柔软,有余则急,故以甘缓之,且调中,以实脾也。”
    总结上两注,可有两点所得:
    ①肝之急,是由肝本身之生理所决定的。肝主疏泄条达,太过不及皆为病,气有余为过,过则自伤而怒,甚者侵犯它脏出现乘脾或者侮金,这便是“急”。
    ②甘以缓之的实质在于调中实脾,即所谓“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之意,通过实土,达到抑木的目的,此亦不治而治之之法,故曰“柔能制刚”。张氏用甘草缓肝急,无独有偶,很自然地令人想起另一个名方——甘麦大枣汤。张仲景用之治疗妇人脏燥,此即甘以缓之之意。且方中三药甘温平和, 均入脾经,与《内经》调中实脾缓肝的治则乃一脉相承的。
    肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。首先,笔者认为须界定此处补泻的内涵。李中梓提到“违其性则苦,遂其性则欲,本脏所恶,即名为泻,本脏所喜,即名为补。”这提醒我们考虑此处“补”与“泻”应立足于本脏的生理特性的基点上。肝如此,它脏也应准此。以肝为例,肝木性喜条达而恶抑郁。散之,则条达,辛能散,故食辛以散之,遂其性则补,反其性则泻,肝木喜辛散而恶酸收,故辛为补而酸为泻。若误以为其中补泻“虚则补之,实则泻之”的意思,则与《内经》的原意相去甚远了。同时,笔者也注意到张元素补肝用的是细辛,补肝即遂肝性,临床上细辛用途主要有二:一是用治阴寒内盛,寒痰蕴肺之证;二是与黄柏、黄连等相配治风火牙痛,口腔溃疡,即宗《内经》郁而发之之旨。在未读此文之前,笔者围绕“郁火”曾有诸多疑问。而体会到细辛补(散)肝治郁火的内涵后,诸如郁火的定位及用药依据问题都得到解释。
    
    2.2心的五味补泻
    心苦缓,急食酸以收之。
    全元起云:“心苦缓,是心气虚。” [2]
    高士宗云:“心主夏火,有炎上迅速之机,苦缓而不收,心则苦也。治之之法,当酸味以收之。酸收者,助心气而使之上炎也。”[3]
    上两注说明
    ① 心主缓,即所谓心神心气的涣散不收。
    ② 通过酸性药味的收敛作用,达到凝心神、固心气的作用。四季之中,心主夏,夏又易伤于暑。暑为阳热之邪,性开泄而能耗气伤津,令人脉虚汗泄。因汗为心之液,汗出过多便会引起心气的亏虚。生脉散治暑伤元气,自汗脉虚有奇功,方中五味子酸温收涩,敛阴止汗,此正和“心苦缓,酸以收之”的宗旨。
    心欲软,急食咸以软之,用咸补之,甘泻之。
    高士宗云:“心病则火炎,故心欲软。治之之法,当食咸味以软之,咸能软坚也。” [3]
    张琦云:“火甚则躁,咸为水,化水以济火也。水火交则神足,故曰补。火性急速,甘则反其性而缓之,故曰泻。”[4]
    再查张元素为之补充的药物,可见软为芒硝,补为泽泻,泻为甘草、参、芪。此处之“泻”是最发人深思的,用参、芪、草来泻心乍一看来真是不可思议。然这又再次证明此补泻并非为虚实而设,只是言心为火脏的特性。用芒硝、泽泻之咸以化水降火为补,而参、芪、草甘温助火,逆其性则为泻
    
    2.3脾的五味补泻
    脾苦湿,急食苦以燥之。
    高士宗云:“苦为火味,故能燥也。”[3]
    但若单言苦为火味,便以水火相克简单看待苦能燥湿,笔者觉得仍属牵强,我们试以临床实际用药验证之。祛湿药不外乎几类:苦温燥湿、清热燥湿、淡渗利湿、解表化湿、行气化湿。
    经过分析,上述大致可分为三类:
    1、苦味类:苦温燥湿、清热燥湿;
    2、甘淡味类:淡渗利湿;
    3、辛味类:解表化湿、行气化湿。而其中辛味类实际是通过辛味的发散,达到解表行气之功,化湿实为附属之作用,即起直接祛湿功效只有两类药。但很可惜,淡、涩在内经时代尚不属五味之列,故也无法言明淡味的功效。另外,原文不言利湿而言燥湿,故当用苦药无疑,诸如苍术、白术之苦温,黄连、苦参之苦寒,俱为后世用药之典范。
    脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。
    吴昆云:“脾以温厚冲和为德,故欲缓,病则失其缓矣,宜食甘以缓之。”[6]
    再查张元素之缓用炙甘草,补用人参,泻用黄连。缓与补均为补脾之药,因而可知脾气健运即为缓,反之脾虚产生诸如纳呆、精神不振、体削形槁等就谓之不缓,此时若更加以苦寒之药,必会损伤中阳,脾虚更甚。
    
    2.4肺的五味补泻
    肺苦气上逆,急食苦以泄之。
    张景岳云:“肺主气,行治节之令,气病则上逆于肺,故宜急食苦以泄之。”[1]
    全元起云:“肺气上逆,是其气有余。按肺本下降,今上逆,是本不足而标有余。苦能宣泄以治标。”[2]
    此两注将肺之生理解释得甚详,又因经云“酸苦涌泄为阴”、“阴味出下窍”,故苦能降泄,食苦以降上逆之肺气。张元素在此补充的药是诃子,固然有其个人经验方面的原因,但按当今的观点看,诃子毕竟是泻肺不足而敛肺有余。换另外一例解释更为恰当,《金匮》治肺痈喘不得卧,用葶苈大枣泻肺汤,方中葶苈为君,为苦辛大寒之物,即宗“苦以泄之”之旨。
    肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之。
    张景岳云:“肺应秋,气主收敛,故宜食酸以收之。肺气宜聚不宜散,故酸收为补,辛散为泻。”
    此处张氏收肺用的是白芍,再联系前文泻肝同样是用白芍。一物二用,颇考心思。以笔者愚见,是否当“木火刑金”即肝火犯肺证时,使用白芍尤为适宜?另外,张景岳注释所提“肺气宜聚不宜散”的理论给临床用药以莫大启示。因肺为娇脏,不忍峻攻,尤是体质素虚,肺气不足的患者,在治病同时应注重勿伤肺气,固护卫气,以使气顺流通为念。
    但笔者注意到,临床上肺气不固者固然有,但肺气闭郁,聚过于散之病更多。譬如外感之闭肺证,出现喘而胸满,面赤怫郁,无汗发热而恶寒等症状,岂不都是皮毛外闭,肺气不得宣散之征吗?太阳伤寒首方——麻黄汤,方中主药麻黄,味辛麻,故能发汗解表,宣肺平喘,李时珍称之为:“肺经专药,治肺病多用之”。
    然而同为肺之实证,何故一用苦泄,一用辛泻?苦之如葶苈之流,借其降泄之力,专泄肺中水饮及痰火等实邪,使其从小便而出;辛之如麻黄之属,则是凭其宣散之功,达驱散表邪,开通肺郁的目的,化之为汗而解,这便是两者的区别。
    
    2.5肾的五味补泻
    肾苦燥,急食辛以润之。
    吴昆云:“肾者水藏,喜润而恶燥,若燥则失润泽之体,而苦之矣”[6]
    但辛为发散,何以能润?高士宗解释:“辛能开腠理,致在内之津液而通气于外,在下之津液而通气于上,故能润也。”[3]
    此注真令人耳目一新。因为果是水亏肾燥,后世多用甘润育阴之法,皆遵“辛能发散”而将辛药束之高阁,更不闻“辛以润之”之法。历代医家的诸多方论、药解故然也有以“辛以润肾”为论点的,但至今仍难以达成共识。以笔者之愚见,何必大费周章,仲景的肾气丸便是“辛以润肾”的明证。方中附桂二味,虽分量仅占全方的十分之一,但却在方中发挥着不可思议的重要作用。此二味为辛润之物,能引六味直入肾经,调补肾燥;又能驱除阴霾,生化肾气,使小便通利,气化正常。综合全方之力,实能阴阳并调,为补肾第一方。
    肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之。
    吴昆云:“肾以寒水为象,坚劲为德也。病则失其坚矣,宜食苦以坚之,盖苦物玄寒,以滋肾也。苦能坚之,故为补,咸能软坚,故谓泻。”[6]
    再查张元素原文,坚用地黄,补用黄柏。其大意便了解了,所谓“坚”,即泻火存阴,火退阴足,使阴阳平衡,则肾自坚。
    但肾为人体元阴元阳之藏所,《内经》只言其水亏火炎的一面,尚有阳虚阴盛的一面,若亦循“苦以坚之”就未免过于生搬硬套了。
    
    3小结
    五脏五味理论是正确阐释中药归经理论的源头之一,对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义。本文试图将张元素的一家之说加以扩展,转变为临床用药的普遍规律。但同时笔者必须承认,中医药学发展到今天,仅凭五味来准确定位药物作用及用于临床是不符合实际的。纵观古今中药文献,毕竟药味相同的药物,其功效应用并不一定相同,有的甚至差异极大。而功效一致的药物,又可能标不同的药味,变化莫测。因此,我们学习应以掌握理论的实质为目的,临床仍因坚持辨证论治为第一要务,而不囿于五脏苦欲而施补泻之法。

牛、巴豆、郁李仁、石膏。气枳壳、木香、橘皮、槟榔。
肠虚补之:气皂荚。燥桃仁、麻仁、杏仁、地黄、乳香、松子、当归、肉苁蓉。湿白术、苍术、半夏、硫黄。陷升麻、葛根。脱龙骨、白垩、诃子、粟壳、乌梅、白矾、赤石脂、禹余粮、石榴皮。
本热清之:清热秦艽、槐角、地黄、黄芩。
本寒温之:温里干姜、附子、肉豆蔻。
标热散之:解肌石膏、白芷、升麻、葛根。
11.
小肠
实热泻之:气木通、猪苓、滑石、瞿麦、泽泻、灯草。
地黄、蒲黄、赤茯苓、牡丹皮、栀子。
虚寒补之:气白术、楝实、茴香、砂仁、神曲、扁豆。血桂心、延胡索。
本热寒之:降火黄柏、黄芩、黄连、连翘、栀子。
标热散之:解肌藁本、羌活、防风、蔓荆子。
12.
膀胱
实热泻之:泄火滑石、猪苓、泽泻、茯苓。
下虚补之:热黄柏、知母。寒桔梗、升麻、益智仁、乌药、山茱萸。
本热利之:降火地黄、栀子、茵陈、黄柏、牡丹皮、地骨皮。
标寒发之:发表麻黄、桂枝、羌活、苍术、防已、黄芪、木贼草。

沈绍功 “单元组合辨证分类法

一.虚证分四类定五位
1.四类:气、血、阴、阳。
气虚证:苔薄白、舌质淡、脉沉细、气短促。
血虚证:舌质淡、脉细数、面晄白。
阴虚证:舌净质红、脉象细数、五心烦热。
阳虚证:苔薄白、质淡胖、脉沉细、迟部弱、形畏寒。
2.
五位:
心主证:心悸。
肝主证:胁痛。
脾主证:肢倦。
肺主证:咳喘。
肾主证:腰酸。
四个基本虚证和五脏定位主证加以临床组合,便于舍繁从简,相对精确。
如心的虚证:心气虚(气虚证加心悸)
               
心血虚(血虚证加心悸)
               
心阳虚(阳虚证加心悸)
               
心肺气虚(气虚证加心悸、咳喘)
               
心脾两虚(心血虚证加气虚证加肢倦)
               
心肾阳虚(阳虚证加心悸、腰酸)
.实证分八大纲目
淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫。其中以淫、痰、瘀、滞为主。
淫:风、寒、暑、湿、燥、火六淫,以风、寒、火为主。
1.
风分内外。

外风是外感病的总因。主要分风寒风热,有四个鉴别点:
        
风寒                              风热
舌脉  苔薄白,脉浮紧                  苔薄黄  脉浮数
寒热  寒大于热                        热大于寒
咳痰  稀沫                              粘稠
汗痛  无汗 头痛                        有汗  咽痛
内风有六个主证三个类证。
主证:眩晕,麻木,震颤,抽搐,强直,昏迷。
证类:肝阳化风(舌红脉弦)
      
热极生风(苔黄舌绛,脉象弦数)
      
血虚生风(舌淡脉细)

2.寒邪也分内外。                                  

外寒即风寒,兼外燥(口鼻咽苔干燥、干咳)称凉燥。外寒若以怕风为主,汗出则为表虚证,又称太阳中风证。外寒侵入经络筋骨,出现关节拘急凉痛,称为寒痹或痛痹。外寒直中脾胃,出现腹痛吐泻,四肢不温,称为中寒、直中、寒凝、于胃、太阴证。内寒即阳虚证,又称虚寒证。
火邪也有内外之别,温、热、火三者同性,仅轻重程度及病位不同。

外邪者称温或热,内生者称为火。外热既风热,外热夹外湿(午后发热,汗出热不解,头重如裹,苔薄腻,脉浮数)称上焦湿热证。如果发生在署季则称为暑湿证,也即外署。内火应分清虚实,并注意生风动血。虚火同阴虚相关,也称虚热证。实火以热盛症,苔黄,质红,脉数为主。

3.热盛证有八个定位:
心火:口疮,口苦,心烦
肝火:胁满,易怒,目赤
脾热:消谷善饥,弄舌
肺火:粘痰,鼻干,鼻出血
胃火:口渴引饮,龈肿
小肠火:尿频,尿赤,尿痛
大肠火:肛灼,热解旁流
膀胱热:癃闭,淋浊
实火兼伤阴(身热夜甚,斑疹隐现)扰神(心烦不寐),舌红绛脉细数称为火停营分证或少阴热化证。如有生风动血(高热,斑疹,血证),舌紫绛有刺,脉虚数称为火停血分证。

4.痰:狭义者储留肺脏,肺为储痰之器。主症咳喘,咳痰,喉鸣。按其性质分四类:
寒痰:清稀泡沫,畏寒苔白
热痰:粘稠有块,烦渴苔黄
燥痰:难咯带血,咽干苔燥
湿痰:痰多易咳,纳呆苔腻
广义流传全身,脾为生痰之源,六个主症,五个定位
主症:苔腻、脉滑,头重,胸闷,口粘,纳呆。
定位:
    
痰迷心窍:眩晕心悸,癫痫狂证,中风昏迷
    
痰停少阳:往来寒热,胁满易怒,喉如物梗
    
痰阻中焦:胸脘堵闷,嘈杂不饥,肢体沉重
    
痰窜经络:瘰疬痰核,阴疽流注
    
痰注四肢:麻木偏瘫
5.
饮:多为局部,关系脾胃,因部位分四类
    
溢饮:停于肌肤,见水肿
    
支饮:停于隔上,见咳喘难卧
    
悬饮:停于胸胁,见胁涨引痛
    
痰饮:停于胃肠,见肠鸣纳少
6.
湿:指内湿,大多热化,少数寒化。大多停于中下焦。中焦称脾胃湿热或肝胆湿热,下焦称大肠湿热、膀胱湿热、肝胆湿热证。
7.
滞:分气滞和气逆。气滞主要肝气郁结,七情为病因,胸腹胁脘胀满作痛和情绪变化为主症,常见弦脉。气逆有三:肺气上逆咳喘,胃气上逆呃逆,肝气上逆眩晕。
8.
瘀:瘀血,三个指标:局部血结证(定处刺痛,拒按,肿块),全身血滞证:(紫绀,舌质紫斑,脉涩)离经血溢(血块,瘀暗)有六个证类,五个定位。
六个证类;
气滞血瘀:胀憋而兼刺痛,拒按或见肿块,脉沉弦
寒凝血瘀:拒按色暗,得温稍减,脉紧沉迟
热结血瘀:少腹硬痛,神乱如狂,小便自利,脉沉实
气虚血瘀:心悸乏力
阳衰血瘀:面黑唇青,腹大肢肿,畏寒肢冷,脉沉细迟
阴亏血瘀:形瘛瘲,隐痛目涩,脉弦细数
五个定位:
瘀阻于心:脉细结代,心悸刺痛,精神异常
瘀阻于肝:胁痛痞块
瘀阻于腹:肿块拒按,闭经痛经
瘀阻于肺:胸痛咳血
瘀阻于肢:肿麻肌衄
9.
食:食阻,停于胃脘,主证:苔厚腻,脉滑实,脘腹胀痛拒按,厌食嗳腐
10.
虫:虫积,有六个判断指标:五斑显露(眼、面、唇、舌、苔),绕脐阵痛,异食纳差,面黄肌瘦,夜眠磨牙,孔窍瘙痒。
    
临床实证兼夹归有八证:肝胃不和,肝脾不调,木火刑金,肺胃实热,心热移肠,肝胆湿热,气滞血瘀,痰瘀互结。

 

三.脉诊宜粗及舍证从舌
1.   脉诊是一门十分综合和复杂的技术操作,胸中易了,指下难明从临床实际出发,脉诊不可丢,脉诊不可杂,脉诊宜粗不宜细。宜粗者分清九种主脉,和组合主要兼脉。
    
九种主脉:
    
浮脉:脉位浅表,轻手可得,举之有余,按之不足,主表证。
    
沉脉:脉位深在,重按乃见,举之不足,按之有余,主里证。
    
迟脉:脉率迟缓,一息不及四至,主寒证。
    
数脉:脉率数疾,一息五至以上,主热证。
    
滑脉:脉来流利,如盘滚珠,主痰浊或妊娠月事。
    
涩脉:脉来不畅,如刀刮竹,主瘀血。
    
弦脉:脉来有力,如按弓弦,主气滞。
    
细脉:脉来细小,如线如丝,主虚证。
    
结代促脉:脉率不整,脉迟,时有一止,没有常数为结;脉数,时有一止,没有常数为促;定数中止为代。均系重症。
    
主要兼脉:
    
浮紧风寒,浮数风热,浮濡伤暑。浮而有力表实,浮而无力表虚。
    
沉迟里寒,沉数里热,沉滑痰浊、食阻,沉涩瘀血,沉细血虚、阴亏。
    
弦迟气滞寒凝,弦数气滞热壅,弦滑气滞痰浊,弦涩气滞血瘀,弦细阴虚阳亢,细数阴虚内热。
    
结代痰浊、瘀血,气虚不能运血,阳衰不能温血。
 2.   
舌诊:望诊重点,比脉诊直观,一望而得
    
查舌时限极短,更需实用化。
    
苔有三观:色泽,黄苔属热,白苔属寒;后苔属实,为痰湿或食阻,苔薄属正常,表证或虚证;观其润燥,润者正常或痰湿,燥者伤阴亏津。
    
舌质二察:
    
察其色,淡红属正常,淡白属气虚或阳虚,红色属阴虚或实火,绛色为热入营血,紫色为寒盛或瘀血,紫斑为瘀血;
    
察胖瘦,胖者阳虚,瘦为阴虚。
中医辨证,舌脉比较客观应当列做金标准,所谓但见一证便是,不必悉具
  
辩证要准,主证要精。
辩证的精确有两个基础条件:一是组合的单元要精简,不能繁杂,更不能类似。二是选择主症要精简,主证应当是单元的必备症,一般选择一个主症足够,但其主证不能几个单元均可出现,那样就缺乏针对性。单元间就会混杂,单元的不确切,组合也没有精确可言,辩证就会失真。前面所列的几个基本虚证,五脏定位症候以及八个实证主症选择都是遵循必备,专一和精简的原则。


.论治宜活及间治取效
论治应当追求灵活,外感病的活治有四:
风寒:辛温解表;风热:辛凉解表;注意透表、注意分利;强调扶正;
内伤病活治有二:
虚证总则:补脾调肾
实证总则:痰瘀同治
    
论治之法,还在于间治取效。比如,利用气血阴阳的相互关系,实施间接治疗。气虚者,血为其母,补气药中佐以养血之品。血虚者,气为血帅,养血药中佐以补气之品等。
虚实夹杂及扶正祛邪
原则:先祛邪,后补虚。
    
祛邪时不伤正,补虚时不恋邪
举例:阴虚痰浊,先用温胆祛痰,再以杞菊滋阴。

冠心病的创新疗法:
冠心病是医界研究的热点,中医治疗冠心病颇见优势其治疗重点均放在瘀血、气滞血瘀或寒凝上,而疏忽了痰浊。随着饮食结构的改变,痰浊者变得多了。法随证变。冠心病应该痰瘀论治。痰浊与冠心病的关系追溯到《内经》,提到:民病饮积心痛,《灵枢·五味》载有:心病者,宜食麦,羊肉,杏,薤。这里的薤指薤白,又称野蒜,是一味温通祛痰,治疗冠心病的良药。《金匱要略》中专设:痰饮篇,正式创建祛痰温通方瓜篓薤白白酒汤类6张,对冠心病从祛痰论治作了奠基。其中的瓜蒌薤白白酒汤,瓜蒌薤白半夏汤,枳实薤白桂枝汤,桂枝生姜枳实汤。沿用至今,仍是冠心病的效方。特别是仲景提出对薤白的科学煎法要加白酒是非常正确的。现代药理研究表明,薤白治疗冠心病的有效成分只溶于酒而不溶于水。唐宋时期从痰论治的方剂更丰,如《千金方》立前湖汤胸中逆气,心痛彻背,等等。
    
近代医家也有主张从痰论治者,如蒲辅周认为:痰阻经络,阻遏气血,其治多投瓜蒌薤白半夏汤,继进十味温胆汤。任应秋以宣痹涤痰立法,投瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤、二陈汤合方。赵锡武主张通阳化痰,善以瓜蒌薤白半夏汤为主方。冉雪峰常以小陷胸加菖蒲、郁金、枳实,以解谈热内阻。邓铁涛认为气虚痰浊为多见,以温胆汤加党参为治。
主方:温胆三参饮:
竹茹 枳壳 云苓 陈皮 党参、丹参 苦参。其中苦参防痰热化,用在10克以下,对心血管效佳。
增效加瓜蒌 薤白(用白酒浸泡)。
辨别寒热:热痰黄连 天竺黄 浙贝母
        
寒痰桂枝 姜半夏 生姜
以痰形立法:消导莱菔子 葶苈子 生山楂
          
透豁菖蒲 郁金 桔梗(剂量宜少)
伍用四法:补气 仙鹤草 扁豆衣 生黄芪
        
理气 柴胡 玄胡 佛手
        
温通 桂枝 角霜 川椒1
        
化瘀 苏木 三七 泽兰
分利二便:利尿石苇 车前草 白花蛇舌草
        
润肠(白菊花 当归合用通便润肠)  草决明
祛痰四法:
      
补气生黄芪  参类 白术 仙鹤草 扁豆衣
      
益肾枸杞 生地 生杜仲 寄生 佐桑白皮 野菊花
      
理气莱菔子 四逆散 保和丸 陈皮 茯苓 瓜蒌 薤白
      
化瘀导痰汤 血府逐瘀汤 胆南星 天竺黄 丹参 地龙 苏木 桃仁
附方:1  失眠梦多者加黄连:肉桂按31比例,夜交藤
入睡难加炒枣仁 生龙骨 生牡蛎 青龙齿。分辨虚实酌情配合温胆汤或杞菊地黄丸 
    2  
冠心病方:生黄芪15 沙参10寸冬15瓜蒌30薤白10酒浸 石菖蒲10 郁金10 丹参30 赤芍10 西洋参5另煎三七粉6冲服
(以上计量克为单位)

高血压病
根据临床表现,相当于眩晕,部分包含头痛
古人治疗此病主要方剂:苓桂术甘汤、真武汤、半夏天麻白术汤、独圣散、镇肝熄风汤、天麻钩藤饮等。
现代医家认为,素体阴阳偏胜偏衰,禀赋不足,脏腑亏损之故。病因,精神紧张,情志不遂,饮食失节,劳逸无度,环境恶化等为其诱因。
病机归纳为风、火、痰、瘀、虚。病位上以肝肾为主,涉及心脾。证类归为肝阳上亢,肝肾阴虚,肝风上扰为主。治法上总结出,清热平肝,镇肝熄风,滋水涵木,祛痰化湿,活血祛瘀诸法。现今大多数高血压者,医生多以天麻钩藤饮、镇肝熄风汤为主要代表方。现代药理发现不少单味中药有有效降压成分。一味追求降压药理,疏忽了君臣佐使,辨证论治,更疏忽了法随证变
当代临床实践发现,高血压患者,苔腻多为常见,而血循环不畅的舌质紫暗,舌下静脉显露的瘀证亦非少见,痰瘀致病在高血压中日趋增多。无痰不作眩死血迷闭心窍对当前的临证十分切中。毒损心络观是中医诊治高血压的新思路。是络病学说的诠释的新角度、新视点、新途径。它们有三个共性:
1
,病机上的关联性:气血不足,痰浊血瘀。
2
,症候上的相似性:肝肾阴虚,痰浊阻络。
3
,治法上的一致性:痰瘀同治,补气祛痰。

络活胶囊为主药,配合降压四味临床加减,导引实际临床。
附方:络活胶囊共五味药:莱菔子15 海藻15水蛭川芎10      ?装入0号胶囊每次1粒,每日三次。(第五味药物由于沈老的商业秘密专利问题,给与隐瞒,我等自己判断)。
降压四味:钩藤15泽泻10川芎10生牡蛎30成降压四味。


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